様式第６号(第９条関係)

文　書　番　号
年　　月　　日

損害決定通知書

　　　　　　　　　　様

東京都三宅島三宅村長　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで届出があった三宅村社会福祉会館のき損に
ついて、次のとおり決定したので通知します。

記

１　損害相当額　　　　　　　　　　　　　円

２　支払い方法

（１）有償とし、　　年　　月　　日までに　　　　　円をお支払いください。
　
（２）無償とします。