様式第５号(第８条関係)

三宅村社会福祉会館施設等き損届

１　き損施設等名称　　　

２　理          由　　　

３　損害相当額　　　　　　　　　　　　　　円

　き損物品に係る賠償額等については、三宅村社会福祉会館設置条例第１８条の規定に従います。

　　　　　　　年　　月　　日

　東京都三宅島三宅村長　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印