様式第４号(第７条関係)

三宅村社会福祉会館集会室使用取消届

　東京都三宅島三宅村長　　様

　　　　　　年　　月　　日許可された三宅村社会福祉会館の使用については、都合により使用を取り消したく許可書を添えて届け出いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

使用申込者　住所　　　　　　　　　 
　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　(注)　使用許可書を添付すること。