様式第３号(第６条関係)

年　　月　　日

三宅村社会福祉会館集会室使用変更届

　東京都三宅島三宅村長　　様

使用申込者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

使用日時	変更前	　　　　年　　月　　日　　　時から　　時まで	
	変更後	　　　　年　　月　　日　　　時から　　時まで	
使用目的	変更前		
	変更後		
使用人員	変更前	名　	変更後	名　	
備考	　	
　(注)　１　必要事項を○で囲むこと。
　　　　２　使用許可書を添付すること。