様式第２号(第５条関係)

三宅村社会福祉会館集会室使用許可・却下書

　　　　　　　　　　様

使用日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　　時から　　時まで	
使用目的	　　　　　　　　	
使用人員	　　　　　　　人	
備考	　	
　
　三宅村社会福祉会館設置条例施行規則第５条の規定に基づき、上記のとおり許可　・　却下　する。

　　　　　　　　年　　月　　日

東京都三宅島三宅村長　　印

注意事項
１　使用者は、当日許可書を持参すること。
２　使用の変更若しくは取消しするときは、この許可書を提出すること。