様式第１号(第４条関係)

三宅村社会福祉会館集会室使用申込書

　東京都三宅島三宅村長　　様

使用申込者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

使用日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　　時から　　時まで	
使用目的	　	
使用人員	　　　　　　　人	
備考	　	
※必要事項を記入すること。

(注意事項)
使用者は、次の事項を必ず守ってください。
１　秩序、風紀をみださないこと。
２　使用時間は厳守すること。
３　使用後は必ず掃除し、整頓すること。
４　使用に際しては、係員の指示を受けること。
５　使用の変更、取消しするときは、許可書を添えて３日前までに届出ること。