様式第2号(第6条関係)

三宅村レクリエーションセンター利用料減免申請書

申請日　平成　　年　　月　　日　　

三宅村長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設を利用したいので利用料の減免を申請します。

記
団体名	　	
フリガナ	　	住所	
代表者氏名
(利用責任者)
氏名	　		
		電話	
利用目的	　	
利用日時	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　毎週　曜日
午前・午後　　　時　　　分　　　～　午前・午後　　　時　　　分
　　　　時間使用：　　　　時間	
利用人数	　　　　　　　　名　　　　※団体は15名以上とする	
減免申請理由	　	
許可・不許可	　	
備考	　	
※申請日、申請者及び太枠内のみご記入ください。
個人情報取扱い：この申請書の内容は本事業の目的に使用します。