別記様式（第3条及び第7条関係）
兼業許可等申請書兼兼業実績報告書

　三宅村教育委員会教育長　殿	
　下記のとおり	□兼業
□兼職	したいので申請いたします。　　　　　　　年　　月　　日	
氏名　　　　　　　　　印　　	

　　三宅村教育委員会教育長　殿

　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの期間について、下記のとおり兼業したことを報告いたします。
年　　月　　日　
　(許可起案番号　　　　　　　　　号)　　　　　氏名　　　　　　　　　印	
1　申請者	
所属	　	本務の職務内容	　	
職・氏名	　			
2　兼業又は兼職先について	
団体名	　	
団体の主な事業内容	　	
役職名	　	
従事業務内容	　	
従事場所	　　　　　都道府県　　　　　市区町村	
従事予定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(□新規・□更新)	
必要とする回数・時間等	・(　　　)に(　　回又は　　時間)で、勤務時間(□内・□外)
・1回(　　)時間で、移動時間を含めて(　　：　　から　　：　　)までとなり、そのうち給与減額対象時間は(　　時間　　分)です。	
報酬額	□1時間
□1回	円	内訳：報酬　　　　　　　　　　　円
　　：その他(　　　　)　　　　　円	
申請理由
(本務との関係)	　	
その他の兼業・兼職	　	
所属長意見(本務への影響などについて記すこと。)	
注：　1　該当する□のなかにレ印を入れてください。
　　　2　寄附行為、定款その他兼業又は兼職先の業務や従事業務内容等の明示された書類等を添付してください。