様式第1号(第4条関係)

三宅村レクリエーションセンター利用申請書

申請日　平成　　年　　月　　日　　
三宅村長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設を利用したいので申請します。

記
団体名	　	
フリガナ	　	住所	
代表者
(利用責任者)
氏名	　		
		電話	
	初心者講習会終了番号	　		
利用目的	　	
利用日時	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　毎週　曜日
午前・午後　　　時　　　分　　　～　午前・午後　　　時　　　分
　　　時間使用：　　　　時間	
利用人数	　　　　　　　名　　　　　※団体は15名以上とする	
使用備品等	　	
利用料	団体　￥1,000／1時間
個人　￥　300／1時間
　　￥	減免申請の有無	有・無	納付日	年　月　日	
備考	　	修了証確認印	決裁欄	課長	係長	係	
		　		　	　	　	
※申請日、申請者及び太枠内のみご記入ください。
※クライミングウォールをご利用の方は代表者(利用責任者)は初心者講習会修了証を提示してください。なお、ご提示いただけない場合は申請できません。
個人情報取扱い：この申請書の内容は本事業の目的に使用します。